Einverständniserklährung – 23 Ink Collective by Lars Heinelt

Einverständniserklärung

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Im Tattoostudio 23 Ink Collective vom Tätowierer

eine Tätowierung mit dem folgenden Motiv

auf folgende Körperstelle

1. Besteht eine Bluterkrankung, oder erhöhte Blutdruckneigung?

Ja Nein

2. Besteht eine Hauterkrankung (Neurodermitis etc.)?

Ja Nein

2.1 Falls ja, welche?

3. Werden blutverdünnende Medikamente (Marcumar / Aspirin / Heparin / etc.) eingenommen?

Ja Nein

4. Bestehen Allergien?

Ja Nein

4.1 Falls ja, gegen welche Allergene?

5. Bestehen Herz- oder Kreislaufbeschwerden?

Ja Nein

6. Bestehen Infektionskrankheiten? (Hepatitis / HIV / MRSA / etc.)

Ja Nein

6.1 Falls ja, welche?

7. Wurden heute oder in den letzten 7 Tagen Medikamente eingenommen?

Ja Nein

7.1 Falls ja, welche?

8. Bestehen sonstige akute oder chronische Krankheiten?

Ja Nein

8.1 Falls ja, welche?

9. Wurden in den letzten 24 Stunden Alkohol und / oder andere Betäubungsmittel konsumiert?

Ja Nein

10. Wurden in den letzten 24 Stunden Oberflächenanästhetika (zb. Betäubungscreme) appliziert?

Ja Nein

11. Bestehen Beeinträchtigungen der Willensbildung- oder Willensausübungsfähigkeit?

Ja Nein

12. Wurden in dem zu tätowierenden Bereich chirurgische Eingriffe oder Strahlenbehandlungen vorgenommen

Ja Nein

13. Besteht eine Neigung zu Keloidbildung oder einer Sarkoidose?

Ja Nein

14. Wurde die Haut in den vergangenen 4 Monaten in einem mehr als alltäglich vorkommenden Maß an UV-Strahlungen ausgesetzt?

Ja Nein

15. Besteht eine Schwangerschaft?

Ja Nein

16. Wird gestillt?

Ja Nein

17. Soweit über Narben tätowiert werden soll, bestehen diese seit

18. Soweit die betreffende Hautstelle einer Laserbehandlung unterzogen wurde, liegt die letzte Behandlung

19. Aufgrund der Besonderheiten der von dem Kunden / der Kundin gewünschten Tätowierung muss zusätzlich auf folgendes hingewiesen werden:

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